发病机制
发病机制：贲门失弛缓症的确切发病机制仍不明确，其基本缺陷是神经肌肉异常。病理所见为食管体部及食管下括约肌均有不同程度的肌肉神经丛病变存在。Auerbach丛内单核细胞浸润到整个神经节细胞为纤维组织所替代。迷走神经有Wallerian变性，背运动核内丧失神经细胞体。食管平滑肌在光镜下正常，但在电镜下表现为微丝丛表面膜脱落及细胞萎缩，但这些变化是原发或继发还不清楚。总之，经组织学、超微结构及药物学研究的结果表示失弛缓症的食管已失神经支配。病变位于脑干、迷走神经纤维、Auerbach神经丛及肌内神经纤维，但不能澄清原发病灶在何处，可能是有弥漫性神经退行性变或向神经毒性物质影响了从脑到肌纤维的所有神经系统。
贲门失弛缓的病理生理机制如下：
1.神经原性病变 患者食管肌间神经丛(Auerbach神经丛)神经节细胞减少、缺如、退行性变、神经纤维化。无病理改变者提示外源性神经病变。患者食管体部和LES区的肌索对作用于神经节水平的刺激无反应，而乙酰胆碱直接作用能引起收缩反应。另有报道患者食管对胆碱能剂有强反应性，即出现强烈节段性收缩。根据Cannon定律，即失去自主神经的组织对该神经传导递质的反应更敏感，说明病变主要在神经。
2.抑制性神经元受累 LES区神经有兴奋性(胆碱能)和抑制性(非胆碱能非肾上腺素能NANC)两种。血管活性肠肽(VIP)和一氧化氮(NO)是NANC抑制性神经递质，介导平滑肌舒张。贲门失弛缓患者食管下段VIP和NO等神经纤维明显减少。胆囊收缩素(CCK)对患者LES的异常收缩作用也提示抑制性神经受损。此外，患者LES对阿片肽等药物的反应不同于常人，也提示有神经或肌细胞受体的异常。
3.迷走神经功能异常 本症患者有明显的胃酸分泌障碍，与迷走神经切除术后症状类似，提示有去迷走神经功能障碍。
综上可知，由于迷走中枢及食管壁神经丛病变、抑制性神经递质缺乏、食管去神经性萎缩和迷走神经功能障碍等因素导致LES静息压升高；吞咽时LES松弛不全或完全不能松弛；食管体部失蠕动和运动不协调，对食物无推动作用。使食物滞留于食管内，当食管内压超过LES压力时，由于重力作用，少量食物才能缓慢通过。长期的食管内容物残留，导致食管扩张、延长和弯曲、食管炎症、溃疡或癌变。近年研究发现有些患儿经治疗解除LES梗阻后，食管又出现蠕动性收缩。故认为食管体部非蠕动性收缩并非原发性，而是与LES梗阻有关。
失弛缓症累及整个胸内食管，并不仅局限于贲门部，开始时食管解剖学上正常，以后肥厚、扩张，并失去正常蠕动，贲门括约后肥厚、扩张，并失去正常蠕动，贲门括约肌不能松弛，异常主要限于内层环行肌，而外层纵行肌功能正常。据食管腔扩张的程度分轻、中、重3度。①轻度：食管腔无明显扩张或扩张仅限于食管下段，一般管腔的直径＜4cm，无或仅有少量食物及液体潴留，食管可见推动性收缩。②中度：食管腔扩张明显，管腔的直径＜6cm，有较多的食物及液体潴留，食管少见推动性收缩。③重度：食管腔极度扩张，腔的直径＞6cm，有大量的食物及液体潴留，食管见不到推动性收缩。
鉴别诊断
鉴别诊断：
1.假性失弛缓症 病人有
吞咽困难症状，X线检查食管体部有扩张，远端括约肌不能松弛，测压和X线检查均无蠕动波。这种情况发生在食管接合部的黏膜下层及肠肌丛有浸润性病变存在的疾病。最常见的原因是胃癌浸润，其他少见疾病如淋巴瘤及淀粉样变，肝癌亦可发现相似的征象。内镜检查中未经预先扩张，该段不能将器械通过，因为浸润病变部位僵硬。大多数情况下活检可确诊，有时须探查才能肯定诊断。
2.无蠕动性异常 硬皮症可造成食管远端一段无蠕动，并造成诊断困难。因食管受累常先于皮肤表现。食管测压发现食管近端常无受累，而食管体部蠕动波极少，远端括约肌常呈无力，但松弛正常。无蠕动性功能异常亦可在伴有的周围性神经疾病中见到，如发生于
糖尿病及多发性硬化症的病人。
3.迷走神经切断后的
吞咽困难 经胸或腹途径切断迷走神经后能发生
吞咽困难。经高选择性迷走神经切断术后约75%的病人可发生暂时性
吞咽困难。大多数情况下术后6周症状可以逐渐消失。X线及测压检查中，可见到食管远端括约肌不能松弛及偶然无蠕动，但很少需要扩张及外科治疗。根据病史可以鉴别。
4.老年食管 老年人中食管运动功能紊乱是由于器官的退行性变在食管上的表现。大多数老年人在测压检查中发现食管运动功能不良，原发性及继发性蠕动均有障碍，吞咽后或
自发的经常发生无蠕动性收缩。食管下端括约肌松弛的次数减少或不出现，但食管内静止压不增加。
5.Chagas病 可以有巨食管，为南美局部流行的锥虫寄生的疾病，并同时累及全身器官。其临床表现与失弛缓症不易区别。由于继发于寄生虫感染使肠肌丛退化，在生理学、药物学及治疗反应上与原发性失弛缓症相似。Chagas病除食管病变外，尚有其他内脏的改变。诊断前必须确定病人曾在南美或南非居住过，用荧光免疫及补体结合试验可确定
锥虫病的过去感染史。
6.食管、贲门癌 贲门失弛症是LES不能松弛，仅表现食管下端紧闭不开放，贲门食管黏膜无明显异常，食管下端及贲门壁被动扩张良好，因此内镜通过除稍有阻力外，均能顺利进入胃腔。食管贲门癌造成的狭窄是由于癌组织浸润管壁所致，黏膜有破坏，可形成溃疡、肿块等改变，病变多以管壁的一侧为主，狭窄被动扩张性差，内镜通过阻力较大，狭窄严重者，常无法通过，强力插镜易造成穿孔。
治疗
治疗：治疗失弛缓症的目的是松解食管下括约肌不松弛发生的梗阻，以改善食管排空。没有任何内、外科方法能治愈此病，现在治疗的方法应认为是姑息疗法，迄今内科治疗应用平滑肌抑制剂，扩张治疗用强力牵伸，手术用食管肌层切开术，切断食管的环形肌。
1.内科治疗 药物治疗的效果持续甚短，并不理想，对术前准备及拒绝或不适于做扩张术及外科手术者，可能有一些作用。抗胆碱能制剂能降低括约肌压力及改善食管排空，但在临床应用中效果并不理想，
硝酸异山梨酯(
消心痛)及硝苯地平(心痛定)能降低食管下括约肌的张力，而解除吞咽困难，某些手术高危病人可试用。
2.扩张治疗 适合于病人年龄及身体条件不适宜者手术治疗的病人，也可作为初期处理，扩张失败再行手术治疗，因为扩张效果短，须多次扩张，现多被手术治疗代替。使用扩张的器械有机械、静水囊、气囊及钡囊。扩张前夕或在检查前几小时，病人禁食，食管内有残渣者应予清除或冲洗清洁，最好在食管镜检查后立即扩张。扩张术在透视监测下施行，扩张不论用靛水囊、气囊或钡囊使食管胃交界部扩张至4cm直径左右。强力扩张发生的并发症有术后胸骨下疼痛，食管穿孔、出血，气管支气管误吸及胃食管反流，后期发生食管炎。
3.手术治疗 经保守治疗效果不明显，食管扩张及屈曲明显，扩张器置入有困难并有危险，合并其他病理改变如膈上憩室、裂孔疝或怀疑癌肿，并曾行扩张治疗失败或曾穿孔，或黏膜裂伤，或导致胃食管反流并发生食管炎，都应进行手术治疗。症状严重而不愿做食管扩张，亦可施行手术以改善症状。
多年来，失弛缓症治疗有很多手术方法。这些方法包括缩窄扩大的食管、缩短屈曲延长的食管、手术扩张食管胃结合部、食管胃部分切除吻合或转流手术，切除或不切除贲门的成形术及食管肌层切开术。食管肌层切开术，或其一种改良或是最成功及广泛用治疗失弛缓症的手术。1913年Heller第1次施行食管前后壁纵形切开，使食物顺利通过。以后Zaaijer(1913)、Groeneveldt(1918)改作仅切开前壁肌层亦得同样效果，目前都采用此改良法。手术可经腹或胸腔途径进行。因为手术后常有胃食管反流、食管炎及其并发症，现已有了一些改进方法，包括：食管肌层切开限制于食管远端，食管肌层切开术合并Belsey或Nissen抗反流手术，或合并Thal胃底成形术，食管肌层切开及膈肌瓣成形术或食管胃底固定术。可经胸部或腹部途径施行。一般认为经胸途径较好，但在老年及体弱病人，经腹途径危险性较小和操作亦快，若需同时行其他手术切除膈上憩室或修补裂孔疝，或同时做抗反流手术者，应经胸部途径。
常用的手术方法有：
(1)经胸途径食管肌层切开术(图2)：右侧卧位，左胸外侧切口开胸，自第7肋间或切除第7肋自肋床进胸，将肺向前方牵开，切断下肺韧带直至下肺静脉。纵形切开纵隔胸膜，暴露食管，以纱带提起。注意保护迷走神经。将食管胃接合部一小段拉向胸向，除非术者要做抗反流手术，否则不需切断食管裂孔的附着部。若不能将食管胃接合部拉进胸腔，可在裂孔前壁做一短切口以提供必要的暴露，之后此切口应以不吸收缝线间断缝合修补。
将左手握食管，拇指向前，用圆刃刀片于食管前壁小心做一小切口，用钝头直角钳分离外层纵形肌，继续切开小心游离黏膜下层，以钝头剪延长肌层切口，近端至肺静脉水平，远端在食管胃接合部至胃壁上5～10mm，肌层切开完成后，将切开肌缘向侧游离1/2周径，使整个黏膜自切口处膨出。操作中确认迷走神经并保留之。仔细分离肌层尤其是要切断环形肌，注意止血，不可用电烙或缝扎，可用手指压迫止血。为检查黏膜的完整性，嘱麻醉师将预置在食管腔内之鼻胃管提至肌层切开水平，以纱带提紧闭塞近端管腔，麻醉师经插管注入空气或挤压胃体，观察有无气体或胃液自食管肌层切开处外逸，若有气体外逸，应以细线缝合修补。确认充分止血及黏膜完整后，将食管放回纵隔床内及回至正常腹内位置、除非有裂孔疝，可不常规做裂孔的重建或紧缩。关胸前将胃管送进胃内。纵隔胸膜可部分缝合上端切开处或不缝合。置胸腔引流管后，关胸。
原Heller食管肌层切开术，黏膜膨出部不予覆盖，以后出现了不同的改良式：Pe-trovsky利用膈肌瓣成形术(图3)。
(2)经胸食管肌层切开术同时行抗反流手术：如前所述经左侧开胸探查食管。从后纵隔内游离食管，注意不要进入对侧胸膜腔，自主动脉弓至膈水平，充分游离食管，结扎切断主动脉至食管的几支分支血管。拉纱带绕过的食管近端，使前隔食管膜有张力，切断胃食管接合部的裂孔附着处，结扎及切断胃左动脉上升支及膈下动脉的分支。整个胃食管接合部及部分胃底可提入胸腔，切除位于胃食管接合部的脂肪垫，注意保留迷走神经，在胃食管接合部上方几厘米做食管肌层切开术如上述。
建立改良的Belsey Mark Ⅳ抗反流手术如下(图4)。
食管肌层切口边缘与胃做固定。裂孔后方亦应缝合以防疝的形成。
(3)经腹食管肌层切开术(图5)：
病人仰卧位，上腹正中切口，自剑突至脐水平，或旁正中切口。检查腹腔后暴露食管接合部，将肝左叶向右下方牵引，切断三角韧带并切断膈肌至胃食管接合部的腹膜反折，用食管钝性游离食管周围，于食管远端绕一纱带暴露胃食管接合部狭窄处，有时须切断迷走神经才能将食管拉下。随即施行食管肌层切开术及测试黏膜的完整性。操作步骤如上述，闭合腹腔不置引流管，胃管留置48h。经腹食管肌层切开术后加胃底覆盖术在食管后方经裂孔柱两侧缝4针粗丝线，置钳夹住缝线，先不打扣直至完成其余部分的重建。距食管胃交界之上下2cm处做2针间断褥式缝线，避开肌层切开部位。缝好第二排线后，结扎，不剪去，将剩线再穿上缝针穿过膈肌两侧。两排线缝好后，手法将抗反流机制放在膈下，轻提各针缝线，在无张力下结扎，使重建部位保持在膈下。然后结扎裂孔后方的缝线。裂孔也要留有足够通过一指宽的空间。
建立Nissen及其改良式的胃底折叠术：为游离胃底，有时须结扎，切断几支胃短动脉。将胃底自食管后方绕向前方相对缝合，并固定于肌层切开之下端。为避免原Nissen包绕360°造成术后吞咽不畅的后果，可做部分包绕术(图6)。完成食管肌层切开术后，游离胃底部，用胃前壁浆肌层缝盖食管肌层左侧切缘，右侧切缘和胃底浆肌层缝合，胃底前壁完全覆盖食管膨出之黏膜，胃的膈下部分与膈肌固定数针(图7)。
(4)经腹食管肌层切开并抗反流手术：在完成食管肌层切开术后，将膈肌右脚在食管后方以0号缝线缝合3针或4针。若施行Nissen胃底部折叠术，应在食管腔内通过约F50的扩张器，在完成此手术后，胃底隧道宽度应能在留置的扩张器外再容一指通过。胃底经食管远端作折叠，将胃底前后壁与食管右侧壁缝合3针或4针，包绕的长度应限于3cm，结扎缝线后食管远端呈360°被胃底包绕(图8)。以鼻胃管更换食管扩张器并放在胃内。缝合腹壁，不放引流。
亦可做胃底部分包绕术，将胃底包绕食管的2/3周径建立抗反流机制。手术细则如前所述，不过将胃底的前、后壁分别与食管右侧壁固定，胃底以0-0号丝线间断缝合约5cm长度。
术后并发症：食管肌层切开术后并发症很少，常见的有黏膜穿孔、胃食管反流、食管裂孔疝及症状不解除。
①食管黏膜穿孔：是食管肌层切开术后最重要的并发症。术中只要注意到有穿孔并以细丝线间断缝合，很少发生问题。术中未曾注意到有黏膜穿孔或缝合后又发生的穿孔，术后可以发生脓胸。术后若能早期确诊，发现于12h以内者，可以再次手术修补，否则用胸腔闭式引流。小的漏口，经禁口进食、肠外营养支持后，在几周内可以愈合。较大的瘘口持续1个月以上者，常需手术修补或食管重建。
②胃食管反流及反流性食管炎：食管肌层切开术后发生胃食管反流的发生率很难确定。各家报道并不一致。有报道在X线片见到反流发生率可达30%～50%，但并不一定发生症状及反流性食管炎。发生反流性食管炎后可出现轻重不同的胸骨后疼痛及上腹部烧灼感。内科对症治疗可以得到缓解。已发生狭窄者可行扩张术，严重者须再次手术治疗。预防措施应在肌层切开术后，施行恰当的抗反流手术，反流症状及并发症可以明显减少。
③食管裂孔疝：Heller食管肌层切开术后可并发食管裂孔疝。疝型可以是滑动型、食管旁型或混合型。滑动疝常伴有胃食管反流，食管旁疝可以造成绞窄。常因裂孔结构及其支持组织遭到破坏，术后腹压的变化使疝入组织，来回滑动，若在肌层切开术时裂孔附着部不予切断，或者在重建贲门同时施行抗反流措施，术后发生率可以减少。
④症状不解除：食管肌层切开术后，部分病人仍持续有下咽困难，常是因为肌层切开不完全或切开太短所致，可用45～50F探子做食管扩张治疗以解除症状。肌层切开并行抗反流手术后出现下咽缓慢者，可能因缝合太紧有关，可予扩张治疗，大多可缓解。若经一无症状时期后又发生症状者，其原因可能为：
A.肌层切缘游离不够或有血肿肌化，使切缘愈合。
B.存在有明显扩张及屈曲的食管。
C.有症状的胃食管反流并发狭窄。
D.食管或胃近端发生癌症。
应客观地确定症状发生的原因，经应用所有保守治疗无效者，应考虑外科治疗。手术方式的选择决定于病人的情况，失败的原因及术中发现。若肌层切开不充分或已愈合，可予延长切口或再行新的肌层切开术，有消化性狭窄可予切除及用结肠间植，或用胃窦切除的胃近端及Roux-en-Y胃空肠吻合术重建。因扩张、屈曲食管发生的症状最好切除食管以胃或顺蠕动结肠重建。
